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七成意外致残保险公司拒赔

2018-11-01 11:29:52

七成意外致残 保险公司拒赔

七成意外致残保险公司拒赔

保险金给付规定覆盖范围窄14年未修改,遇伤残理赔难;朝阳法院建议修订相关规定

因保险公司使用的相关理赔条例14年未曾修订过,近日,朝阳法院向中国保监会发出司法建议,建议大幅修订《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(简称《比例表》)。

据了解,像器官摘除、皮肤烧伤等伤残情况均不在该表理赔之列,导致受害者伤残理赔困难。朝阳法院审理的此类案件中,70%的案件均因保险公司不接受调解而被判驳回。

致残索赔“靠运气”

据介绍,实际办案中,当事人脾脏被摘除,投保了意外伤害保险却遭保险公司拒赔,其拒赔的理由就是其伤害情况不在《比例表》内。随后只能由法院调解赔偿。

法官介绍,如保险公司不同意调解,法院就只能依据合同约定判决驳回原告的诉讼请求。据统计,在近三年朝阳法院审理的此类案件中,约70%的案件均因保险公司不接受调解而被判驳回。其中四成以上的原告都会上诉,但由于保险条款规定明确、伤害情况不在《比例表》内,即使上诉,案件悉数维持原判。

此外,法官介绍,在不同的财务核算时段,保险公司的态度往往不同。财务核算相对宽松时,保险公司才愿意“救助性通融赔付”。也就是说,是否能拿到保险赔付要看“运气”。

理赔条例滞后,部分伤残索赔无依据

据悉,《比例表》是中国人民银行于1998年制定,保监会成立后发布《关于继续使用的通知》,明确各保险公司继续按《比例表》执行。《比例表》关于残疾等级、残疾程度分为7级34项。注意到,这些项目主要集中于肢体残疾。很多伤残索赔无据可依。

法院经调研认为,相对于现代职业风险及活动以外危险的增加,《比例表》14年未作修订,内容过于滞后。像器官摘除、皮肤烧伤等在《比例表》中均没有,“甚至连骨折后造成部分活动功能受限致残的都不在《比例表》中。”

-案例

脾脏摘除、烧伤获赔难

据朝阳法院介绍,2011年9月,49岁的郝先生在中国人寿保险股份有限公司北京市分公司投保了一份“国寿综合意外伤害保险”,被保险人为郝先生本人,保险金额为10万元。两个月后,郝先生因交通事故被撞伤,进行了脾脏切除手术,经司法鉴定,构成八级伤残。

为此,郝先生向保险公司提出理赔申请,却遭到拒绝。郝先生遂起诉到法院。因在《比例表》未找到对应赔付标准,根据自身伤残程度,郝先生要求中国人寿保险股份有限公司北京市分公司按照《比例表》四级的理赔比例30%给付3万元的理赔款。

另一名起诉该公司的李先生也在打着理赔官司。2009年4月,曹女士作为投保人、李先生作为被保险人向中国人寿保险股份有限公司北京市分公司投保了国寿意外伤害999急救保险。同年9月,李先生因“乙炔火焰烧伤面、颈、躯干、双上肢、右下肢”,全身25%烧伤,被鉴定为八级伤残。而保险公司根据《比例表》称李先生未达到赔付标准。李先生起诉要求理赔20万元。

据法官介绍,上述两起案件,经法官多次主持调解工作,中国人寿保险股份有限公司北京市分公司才同意通融理赔,终,分别给付郝先生9000元、李先生13万元。

-法官说法

《比例表》异化为拒赔手段

法官指出,《比例表》制定初衷是为规范人身保险残疾程度的核定、约束保险公司给付行为等,但实践中,保险公司出于减少风险、增加盈利,已将其演变为拒绝赔偿、约束消费者权利的手段。“一旦事故伤害在《比例表》中找不到明确的对应级别,保险公司一律拒赔。”

因此,针对上述问题,朝阳法院特别向保监会发出司法建议,建议尽快大幅修订《比例表》保障被保险人权益,适应保险市场发展。

据介绍,建议中,法院指出《比例表》规定原则简单滞后,保险公司理解适用偏差,处理结果不统一等问题。并建议保监会或重新执行《比例表》,引导国内各保险公司合理理赔,并全面检查、监督保险公司理赔行为。(刘洋)

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